关于肝脏-沉默的解毒专家

肝脏是人体内最大的器官之一，位于右上腹部、 横膈膜下方，肝脏分左右两叶，右叶较大(图1)。成人肝脏重约0.8-1.5公斤。肝脏由肋骨组成的胸廓保护着，其周围的器官有胆囊、胰腺、胃及肠等(图2)。

图1 肝脏图　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2 肝脏周边脏器

肝脏有很多重要的功能。富含氧气的血液从肝动脉、富含营养的血液从门静脉大量输送到肝脏内。肝脏负责合成并储存便于人体利用的各种营养物质，这些营养物质包括蛋白质、脂肪以及醣类等。肝脏还具有解毒和代谢作用，能够过滤和排出血液中的有害物质(图3)。过滤后的血液通过肝静脉后经大静脉向全身输送。此外，肝脏在消化系统中扮演着重要的角色，能合成消化食物所必须的胆汁，胆汁经过胆管、胆囊和胆总管进入十二指肠(参考图1，图2)。

图3 肝脏是怎么排毒的

正常的肝脏具有神奇的自我修复和再生功能。即使切掉三分之二，仍可维持正常功能，而且剩余的肝脏还能够通过代偿性增生，在3到4个月的时间里让肝脏长回原来大小。但是，这也会给肝脏带来麻烦。加之肝脏内部没有神经，因此肝脏即使发生损伤或病变，只要不是特别严重，就不会有什么不舒服。所以，肝癌在早期没有任何临床表现，这也是为什么有近六成的小肝癌即小癌型肝癌没有什么症状，等出现症状时，经常已经是晚期的原因。

什么是肝癌

肝癌是指肝脏内的细胞癌变生成的恶性肿瘤。肝癌可以分为两类：癌细胞起源于肝脏实质细胞或肝内胆管上皮的原发性肝癌和从身体其他部位转移到肝脏的转移性肝癌。转移性肝癌也叫继发性肝癌，由于全身所有的血液都通过肝脏过滤解毒向全身输送，因此肝脏非常容易接触到游离在血液中的癌细胞。而胃肠道、胰腺、脾脏的血液均要回流进入肝脏的门静脉系统，因此一半以上的转移性肝癌来源于消化道肿瘤，其中肝转移结直肠癌是最常见的转移性肝癌。

肝脏实质细胞和肝内胆管上皮细胞癌变后形成的癌症，在组织学形态及治疗方法等方面差异较大，分别称为肝细胞癌(HCC)和肝内胆管癌。其中，肝细胞癌占原发性肝癌的90%以上，是最常见的一种病理类型。通常情况下，人们所说的肝癌是指肝细胞癌。为了避免读者混淆，本部分所谈及的肝癌只限于成人的肝细胞癌。

肝癌如果复发，复发部位多在肝脏内部。不过肝癌细胞也可以脱离原始肿瘤部位，通过淋巴或血液向肺、淋巴结、副肾、脑及骨等发生转移。

肝癌的风险要素

大多数肝癌患者会经历肝癌三部曲：慢性肝炎--肝硬化--肝癌(图4)。乙型和丙型肝炎及肝癌家族史是诱发慢性肝炎的主要危险因素。近年来，酒精性肝损伤或肥胖脂肪肝等非病毒性肝炎引发的慢性肝炎及肝癌的病例不断增多。慢性肝炎环境下，肝脏细胞重复损伤和修复，导致基因受损和发生癌变，最终诱发癌症。调查显示，慢性肝炎中有50%可发展为肝硬化，肝硬化发展为肝癌的几率约为9.9-16.6%。

图4 肝脏三部曲

慢性乙型肝炎：又叫B型肝炎。我国大约80%的肝癌与乙型肝炎病毒(HBV)慢性感染有关。乙型肝炎病毒有属于自己的脱氧核糖核酸(DNA)，会破坏肝脏细胞的DNA，传染其他细胞并制造更多的病毒。同一般人相比，乙型肝炎患者患上肝癌的几率是前者的100到300倍之多。乙型肝炎有可能在生产过程中，通过受感染的母体传染给新生儿，成人之间的传染则多数通过唾液、血液、精液等分泌物的接触而发生。

丙型肝炎：又叫C型肝炎。与乙型肝炎不同，丙型肝炎病毒(HCV)是一种核糖核酸(RNA)病毒，它并不会通过影响DNA引发肝癌。丙型肝炎通常会破坏肝脏，导致肝硬化，从而引发肝癌。丙型肝炎和乙型肝炎一样，主要通过体液的接触传播，但不同的是，丙型肝炎并没有疫苗可预防。近年来中国丙肝发病率持续上升，丙肝将可能成为下一个导致肝癌的主要诱因，必须引起注意。

肝硬化：肝硬化的患者，其健康肝脏细胞会被受损的组织替代。这种损坏过程的严重性在于，受损是不可逆的，目前没有任何办法可以让受损的细胞复原。导致肝硬化的原因有很多，其中包括乙型或丙型肝炎病毒感染以及喝酒。其他诱因还有肝中毒、肥胖脂肪肝和其他健康问题。肝硬化是肝癌的前兆，因此肝硬化患者应定期接受检查。如果原发性肝癌病人的肝脏已经硬化，手术治疗的难度将增加。

抽烟和酒精：香烟中的尼古丁和焦油成分能够刺激肝细胞增生，长期抽烟会增加慢性乙型肝炎、丙型肝炎患者的患癌风险。而长期喝酒会造成酒精性脂肪肝、酒精性肝炎，并容易引起肝硬化，增加肝癌风险。根据中国临床肿瘤学会(CSCO)的“中国原发性肝癌临床登记调查”项目的第一阶段调查结果，近41%的患者存在吸烟史，近39%的患者有长期饮酒史，其中乙型肝炎病毒感染者同时饮酒者近四成。

黄曲霉毒素：花生稻米玉米等谷类或豆类食物因为发霉而而产生的有害食品污染物。医学研究已经证实，黄曲霉毒素为致癌物。

肥胖及代谢性疾病：肥胖可能导致脂肪肝和肝硬化，从而增加罹患肝癌的风险。血铁沉着症等遗传性代谢疾病患者易从食物中吸收过多的铁，铁在肝脏不断积聚可能导致肝硬化和肝癌。α1-抗胰蛋白酶缺乏症等罕见疾病容易造成脂肪肝，提高肝癌风险。另外，研究表明，糖尿病也是引发肝癌的危险因素。

环境和饮用水污染：专家指出，中国是肝癌大国，与日趋恶劣的外在环境也关系密切。汽车尾气中的三四苯丙芘、丙烯酰胺等成分，对肝脏损伤非常大，同时也是国际癌症研究机构中明确列出的高危致癌成分。另外，我国的流行病学调查发现，饮用水的严重污染，包括六氯苯等有机物，与肝癌发生的重要诱因之一。

不健康的饮食：与汽车尾气一样，油炸食品中也含有三四苯丙芘、丙烯酰胺等高危致癌成分。另外，营养过剩(大量营养素)或营养缺乏(如维生素A、B1缺乏)等，也是诱发肝癌的危险因素。

肝癌的组织学分型(根据组织状态分类)

很多肿瘤病人做过活检穿刺病理后，医生会根据检查报告结果，明确病人是否是恶性肿瘤，并告知肿瘤的分化程度。所谓分化，就是指肿瘤组织的成熟程度。恶性肿瘤细胞即癌细胞或多或少都有向正常细胞分化的特点，根据这一特点，可从癌细胞的分化程度即在显微镜下观察到的细胞形态特征，将分化程度分为高分化、中分化、低分化三级或加入未分化分为四级。

高分化：成熟度高，癌细胞形态类似正常细胞，恶性程度低，生长慢，转移率低，预后较好。

低分化：成熟度低，看上去明显异于正常细胞，但是仍然保留来源组织的痕迹，恶性程度高，生长快，转移率高，预后较差。

中分化：位于高分化和低分化之间，形态接近正常细胞。

未分化：形态极不规则，找不到来源组织的征象，恶性程度极高，生长极快，转移率最高，预后最差。

癌细胞的分化程度是诊断和治疗中的一个重要的参考数据。但是对不同癌症来说，细胞的分化程度有着不同的意义，治疗效果需要结合癌症的种类、分期及治疗方案等来综合判断。

同样，肝癌从病理组织学角度也分为高分化、中分化、低分化三级或高分化、中分化、低分化、未分化四级。

肝癌还可以通过肉眼观察肿瘤断面，根据肿瘤边界的清晰程度和是否规则等进行分类。我国肝癌高发地区，并且肝癌基因有自己的特点，提出了四大型的分类法：弥漫型、块状型、结节型、小癌型。弥漫型肝癌的癌灶与肝硬化结节接近，弥漫散布于全肝。块状型肝癌的肿块直径在5-10cm之间，超过10cm为巨块型(根据癌块数量及形态又分为单块型、 融合块状型、 多块型)。结节型肝癌的肿块多在3-5cm之间(又分为单结节型、 融合结节型、 多结节型)。小癌型肝癌的特点为直径总和小于3cm的单个或两个癌结节。

症状

肝癌的症状取决于肿瘤大小、生长位置以及对患者肝功能的影响程度。早期肝癌往往不会引起什么症状，但是随着病情发展，就可能出现以下一个或多个常见症状：

右上腹不适：肝内几乎没有神经，只有在肝表面的包膜才有神经。如果肿瘤靠近表层或肿瘤很大撑开包膜，右上腹部会出现闷闷或酸酸的疼痛感，这种感觉有时会扩及到右肩或右背部。

腹水、下肢浮肿：肝硬化或肿瘤压迫造成门静脉压力增加而导致血浆中蛋白丢失，加上肝功能不良，肝脏无法制造足够蛋白，造成血液中白蛋白不足，血管里的水分因此渗出到腹腔内及组织中，引起腹部肿胀及水肿。

皮肤和眼睛发黄：起因于肝功能不全导致无法进行正常的胆红素代谢，或者因为肿瘤侵犯胆管造成胆管阻塞，胆汁无法顺利排出而成黄疸。

吐血：肝硬化造成门静脉压力增加，形成食道-胃底静脉曲张破裂出血。

其他：无故消瘦;发烧、全身乏力、没有精神;食欲变差、少量进食却有饱腹感;肝功能消退影响消化吸收而造成体重减轻;尿液黄赤;肝脏肿大导致右边肋骨下感觉有肿块;脾脏肿大导致左边肋骨下感觉有肿块等。

统计

肝炎病毒感染是肝癌最大的成因。据估算，我国乙肝病毒携带着约有9000万人，其中2800万人为慢性乙肝患者。另据中国癌症统计数据估计，我国每年大约有40-50万的新发肝癌患者，大约有42万人死于肝癌，每年新发和死亡肝癌患者都占全球一半以上。肝癌在中国是第三常见的恶性肿瘤。五年生存率仅为12.5%，死亡率则是在所有恶性肿瘤中排第二。世界卫生组织预计，2015年至2030年间，我国将有约1000万人因肝硬化和肝癌死亡。从这个意义上说，肝癌可以算作最有价值的向国人科普的几种疾病之一。

预防和筛查

日本的研究结果显示，禁烟、适度饮酒、均衡饮食、充足的运动、保持适宜体重及预防感染是癌症预防的有效方法。

多数肝癌病例发现较晚，治疗成本昂贵且效果差。因此，肝癌早期预防显得格外重要。一般人群预防感染肝炎病毒和已明确携带肝炎病毒的人群预防肝炎进一步发展为肝癌是预防肝癌最重要的措施。

对于没有感染乙肝病毒的人，接种乙肝疫苗能够有效预防乙型肝炎。对于有乙型或丙型肝炎病毒感染的人群，为消除病毒或抑制病毒增生，有效预防和推迟肝炎向肝癌发展的进程，应该在专科医生指导下定期监测肝炎病毒的水平，根据肝炎病毒DNA复制水平进行乙肝或丙肝抗病毒药物治疗。对于没有肝炎病毒感染但是患有肝硬化的人群，应该定期做次腹部超声检查。查看结果正常仅仅说明暂时没得肝癌，但是因为肝癌进展一般很快，所以查看的间隔时间不能太长，主张每三到六个月做一次检查。

目前全世界尚无成熟的肝癌筛查方案可供参考。应用血清甲胎蛋白(AFP)检测联合肝脏实时超声检查对肝癌高危人群进行定期筛查比较适合我国国情。肝癌高危人群是指有乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染的血清学证据，或有慢性肝炎病史者;有肝癌家族史者;有肝硬化病史者;肝癌高发区50岁以上人群;不明原因的AFP低浓度持续阳性者;长期大量饮酒者。

对于35岁到64岁的男性普通人群和45岁到64岁的女性普通人群，采用血清乙肝表现抗原(HBsAg)作为初筛，对HBsAg阳性者联合血清AFP和肝脏超声做进一步检查。如果发现AFP升高，要由专科医生根据具体情况进行分析判断。除了肝癌，其他癌症肝转移、非肝癌性肝病、生殖系统癌症、孕期等也会导致AFP升高，需要通过肝脏增强CT或磁共振等做进一步检查。

主要参考文献

1、日本国立癌症研究中心癌症信息和对策中心肝癌手册(https://ganjoho.jp)

2、日本癌症网络机构肝癌手册( https://cancernet.jp )

3、美国国家癌症研究所官网(https://www.cancer.gov)